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複雑システムの異常#

重大な製品故障が発生するたびに、人々の第一反応は驚くほど一致しています：間違えた人を見つけるか、故障した部品を見つけることです。私たちは明確な「根本原因」を急いで探し求めます。なぜなら、それが私たちに虚構のコントロール感を与えるからです —— このポイントを修正すれば、すべてが元に戻るかのように思えるからです。

——中国の宇宙開発でよく言われる「リセット」とは一体何を意味するのか？ - 知乎。

ある場合には、この単純な思考方法に過ちがないこともあります。単純さは迅速さを意味します。私は、「根本原因」を迅速に特定し、それを解決したと主張することが、急いで顧客の苦情を解決し、現場の作業者を救う場合の解決策であると考えています。私たちはしばしば「問題を解決した」と感じて満足し、時には自惚れますが、実際にはこの「解決策」は人の問題を解決しただけであり、システム全体の問題ではないことを明確に認識する必要があります。

エネルギーネットワーク、企業、設備、ソフトウェアシステムなど、これらは設計上または実際の意味で複雑であり、誰もがそれらが現在どのように機能しているかを簡単に理解することはできません。実際には、さまざまな小さな問題が満ちており、十分な冗長設計があるために正常に機能しています。

ある瞬間に、いくつかの小さな問題が突然連携し、予想されたタスクが完了できなくなり、事故が発生します。私たちは事故を解決する必要があり、浅薄な認識に基づいて見栄えの良くないパッチを当て、問題を発見した人を説得し、問題を解決したと主張します。私はかつて同級生と学校の行政主任とやり取りをしたことがありますが、その時、同級生と一緒に彼女の細かいことに文句を言っていましたが、彼女の言葉には非常に哲学的な意味があると思いました ——「燕が過ぎ去ると痕跡が残る。あなたが何をするにしても結果がある」。同様に、私たちが急いでパッチを当てることは、システム全体にさらに気づきにくい小さな問題をもたらします。

エンジニアリング管理において、人々はしばしば浅薄な「根本原因」を探し求め、本当の根本原因を無視します。なぜなら、実際に作業を行う人は、上の人に「説明」をするために行動しているからです。この説明は通常、特定の人や事に責任を帰属させる必要があり、そうすることで説明が容易になりますが、最終的にはシステム的な根本原因を隠すだけです。

この考え方は、品質管理の第二段階「統計的品質管理段階」の初期に位置しています。¹は「フォードの流れ作業」工業時代の遺産であり、分解と標準化に過度に重点を置いており、強い因果関係を持っています。第一段階「品質検査段階」と比較すると、これは確かに方法論の大きな向上です。しかし、現在の時代において、製品、エンジニアリング、社会、組織など、これらのシステムの複雑さは急激に上昇し、多変量、非線形、リアルタイムで変化し、変数間が相互に影響し合う複雑なシステムが形成されています。人間はもはや各プロセスの因果関係を把握することが難しくなっていますが、私たちの思考パターンは依然として原始的で自然に単純で線形な関係を処理する古いパターンに留まっているため、大きな認知のギャップをもたらしています。

システムに目を向ける#

もしあるコーヒーショップの品質が良かったり悪かったりし、ある日顧客から苦情があった場合、管理者の第一反応は常に「火消し」です。緊急会議を開き、当番の店員を迅速に見つけ出し、彼がコーヒーマシンを調整しなかったと非難し、罰金を科し、消費者に補償します。

これで十分でしょうか？苦情処理は非常に迅速ですが、なぜ同じことが繰り返し起こるのでしょうか？コーヒーショップ全体のシステムにおいて、店員の技術に依存してコーヒーを提供する本質は変わっていません。

私たちの時代には、ほとんどそのようなコーヒーショップは存在しません。考えてみてください、チェーンブランドのコーヒーショップであれば、各店舗の製品の味はほぼ一致しているのではないでしょうか？もちろん、そのような味が十分に優れているわけではなく、時には偶然のミスを犯す店員よりも劣るかもしれません。しかし、これがチェーンコーヒーショップの位置づけです。私はこの品質の製品を生産するだけであり、当然この品質に満足する顧客にのみサービスを提供します。

デミング²はすべての品質問題を二つに分類しました。

第一のタイプは「制御可能な故障」と呼ばれます。これは、あなたのコンピュータが突然ブルースクリーンになってしまうようなものです。これは異常で突然の干渉であり、原因は明確です —— 操作ミス、ハードウェアの故障、またはドライバのクラッシュなどです。このような問題には、すぐに行動を起こし、それを見つけて修正し、再発を防ぐ必要があります。これは火消しのように、即座に実行しなければなりません。

しかし、より一般的で厄介なのは、デミングが「偶発的な故障」と呼ぶ第二の問題です。これは、あなたのコンピュータ全体の動作速度が時々遅くなったり速くなったりするようなものです。これは単一の明確な故障によって引き起こされるものではなく、システムの固有の一部です。おそらく、あなたのオペレーティングシステムが少し重く、バックグラウンドで多くのプログラムが開かれていて、ハードディスクの空き容量が不足している…… 無数の微小でランダムな要因が共同で作用し、全体的で言葉にできない「カクつき感」を引き起こします。これがシステムの「背景ノイズ」であり、常に存在します。

明らかに、店員は人間であるため、コーヒーショップの品質問題は「偶発的な故障」であり、チェーンコーヒーショップの管理者は賢くも目標顧客をダウングレードし、安定したコーヒー豆供給システムを構築し、店員の操作の複雑さを最小限に抑えることでシステムを最適化する手段としています。

デミングが示した道筋は、まず突然発生する「制御可能な故障」をすべて消火することです。科学的にどれが本当の異常信号であるかを判断するための一連の基準を確立し、すべての「制御可能な故障」を排除した後、システムは「安定状態」に入ります。この時点では、問題や変動は依然として存在しますが、これらはすべて正常なノイズです。

この時、真に重要な改善が始まります。その後のすべての問題の根本原因は、もはや特定の人や事ではなく、システム全体そのものです。管理者はシステムをより賢明かつ慎重に改善し、思考と改善のプロセスを繰り返し続ける必要があります。

システムが「安定状態」に入ったかどうかの判断方法#

いくつかの数学的手法や指標は、まだ理解できていません。

PDCA と PDSA#

まず、デミングサイクルの概念は、システムの最適化を実現するためにいくつかの段階を繰り返すことです。

PDCA は現在広く認識されている「デミングサイクル」です。Plan-Do-Check-Act、計画 - 実行 - 評価 - 改善を指します。デミング本人は、これを提唱したことはないと明言していますが、誤解されている可能性があります。

PDSA は原教旨的な「デミングサイクル」です。Plan-Do-Study-Act、計画 - 実行 - 学習 - 改善を指します。

4 つの段階を繰り返し行うことで、システムの段階的な向上を実現します。

現代のいわゆる方法論には「大きな環に小さな環を重ねる」という概念が言及されており、特定の段階を装飾的に拡張することもあります。たとえば、C を 4C に拡張する ——Check（チェック）、Communicate（コミュニケーション）、Clean（クリーニング）、Control（コントロール）など。しかし、私の見解は、方法論を過度に細分化するべきではなく、細分化が進むと結局は方法論が存在しなくなるということです。

過度に環の駆動を強調すると、システムの革新性が失われ、これはシステムの特定の段階では致命的です。同時に、この方法はシステムの上限を低下させ、システムの目を引く突破口や革新性は自然により多くの小さな問題をもたらします。したがって、私はこの品質最適化システムは「安定状態」にのみ適用され、自らをツールとして実行するべきだと考えています。

また、デミングは [デミングの新経済観（原書第 2 版） | yono の文書](https://data.yono233.cn/ 书籍 / 戴明的新经济观（原书第 2 版）＝THE NEW ECONOMICS FOR INDUSTRYK,GOVERNMENT,EDUCATION SECOND EDITION_13726844.pdf) の中でも「方法を盲信せず、現地の状況に応じて対応せよ」という類似の見解を示しています。この本はデミングの最後の著作であり、ダウンロードして読むことを強くお勧めします。この本には、パフォーマンスランキングの無用論、全員がシステムの最適化に取り組むこと、物質的な報酬ではなく尊重をもって従業員を扱うことなど、非常に理想主義的な見解が含まれており、PDCA/PDSA と同様にマスターの思想を理解することが重要です。

また、有名な デミングの 14 の法則 については自分で検索して学ぶことができますが、私たちのような小さな者にはあまり関係ありません。

考察#

私の最大の収穫は、誤りを特定のポイントに帰属させないことです。問題が発生したとき、実際にはシステムの設計に欠陥があるのです。したがって、焦る必要も自己責任を感じる必要もありません。これらはすべて上の人々の問題です。

この記事は Mix Space によって xLog に同期更新されました。原始リンクは https://www.yono233.cn/posts/white/25_6_24_FailSysPDSA